Favre Jonathan
Je soussigné(e), Favre Jonathan
Reconnais avoir pris connaissance de l’obligation de déclarer tout lien d’intérêts direct ou par personne interposée avec les entreprises, établissements ou organismes dont les activités, les techniques ou les produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l’organisme au sein duquel j’exerce mes fonctions ou de l’instance collégiale, de la commission, du conseil, du groupe de travail, dont je suis membre ou invité à apporter mon expertise, ainsi qu’avec les sociétés ou organismes de conseil intervenant dans les mêmes secteurs.
Je renseigne cette déclaration en qualité de :
- Membre du conseil d’administration de l’association FAYR-GP
Je m’engage à actualiser ma DPI dès qu’une modification intervient concernant ces liens ou que de nouveaux liens sont noués, et au minimum annuellement même sans modification.
Il m’appartient, à réception de l’ordre du jour d’une réunion, de vérifier si les liens d’intérêt que j’ai déclarés ou qui pourraient apparaître de manière ponctuelle sont compatibles avec ma présence lors de tout ou partie de cette réunion et d’en avertir le bureau restreint de l’association, si possible, avant sa tenue. En cas de conflits d’intérêts, ma présence est en effet susceptible d’entacher d’irrégularité les décisions prises ou les recommandations, références ou avis émis et d’entraîner l’annulation de la décision prise ou de celle qu’aura pu prendre l’association au vu de cette délibération.
- Mon activité principale
1.1. Mon activité principale exercée actuellement
Activité libérale
| ACTIVITÉ | LIEU D’EXERCICE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
|
Collaboration libérale – Médecin généraliste
|
Maison de santé Lille Sud, 1 boulevard du Professeur Jules Leclercq, 59000 Lille | 01/07/2014 | |
|
Remplaçant – médecin généraliste
|
Maison Médicale Moulins, 164 Rue d’Arras, 59000 Lille |
Autre (activité bénévole, retraité…)
| ACTIVITÉ | LIEU D’EXERCICE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
| Chargé de mission scientifique, association NORAGJIR, bénévole
|
Lille | bureau 2015 |
Activité salariée
| EMPLOYEUR PRINCIPAL | ADRESSE DE
L’EMPLOYEUR |
FONCTION OCCUPÉE
dans l’organisme |
DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
|
Faculté de médecine, université Lille 2, Lille, région Nord
|
Université Lille 2 Droit et Santé
42, rue Paul Duez 59000 Lille – France |
Chef de clinique de médecine générale, | 01/05/2014 | 01/05/2016 |
1.2. Mes activités exercées à titre principal au cours des cinq dernières années
A ne remplir que si différentes de celles remplies dans la rubrique 1.1.
Activité libérale
| ACTIVITÉ | LIEU D’EXERCICE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
|
Remplaçant – médecin généraliste
|
Département 59-62 | 2014 | 2015 |
Activité salariée
| EMPLOYEUR PRINCIPAL | ADRESSE DE
L’EMPLOYEUR |
FONCTION OCCUPÉE
dans l’organisme |
DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
|
Interne de médecine générale
|
CH Roubaix (Victor Provot), CHRU Lille | interne de médecine générale | 2010 | 2014 |
- Mes activités exercées à titre secondaire
2.1 Je participe ou j’ai participé à une instance décisionnelle d’un organisme public ou privé dont l’activité, les techniques ou produits entrent dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Sont notamment concernés les établissements de santé, les entreprises et les organismes de conseil, les organismes professionnels (sociétés savantes, réseaux de santé, CNPS), les associations de patients.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
| ORGANISME
(société, établissement, association) |
FONCTION OCCUPÉE
dans l’organisme |
REMUNERATION | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
| Collège de la médecine générale de France | Comité scientifique | Aucune | 2015 | 2015 |
2.2 J’exerce ou j’ai exercé une activité de consultant, de conseil ou d’expertise auprès d’un organisme (public ou privé) entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Il peut s’agir notamment d’une activité de conseil ou de représentation, de la participation à un groupe de travail, d’une activité d’audit, de la rédaction d’articles ou de rapports d’expertise.
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.3 Je participe ou j’ai participé à des travaux scientifiques et études pour des organismes publics et/ou privés entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Doivent être mentionnées les participations à des travaux scientifiques, notamment la réalisation d’essais ou d’études cliniques ou précliniques, d’études épidémiologiques, d’études médico-économiques, d’études observationnelles sur les pratiques et prescriptions, etc.
2.4 J’ai rédigé un article, j’interviens ou je suis intervenu à des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
| ENTREPRISE OU ORGANISME INVITANT
LIEU ET INTITULÉ DE LA RÉUNION SUJET DE L’INTERVENTION, NOM DU PRODUIT VISÉ |
PRISE EN CHARGE des frais de déplacement | REMUNERATION | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
| Entreprise ou organisme invitant (société, association) :
Congrès du Collège de la médecine générale française 2015 Sujet de l’intervention, nom du produit visé : Place de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique en médecine générale |
Non |
Aucune | 03/2015 | 03/2015 |
| Entreprise ou organisme invitant (société, association) : Lieu et intitulé de la réunion : Congrès du CNGE, Lille Sujet de l’intervention, nom du produit visé : « Pourquoi et comment les médecins prescrivent-ils le baclofène hors autorisation de mise sur le marché dans la prise en charge de l’alcoolodépendance ? Une analyse qualitative » |
Non |
Aucune
|
11/2014 | 11/2014 |
| Entreprise ou organisme invitant (société, association) :
CNGE
Lieu et intitulé de la réunion : Congrès du CNGE 2014
Sujet de l’intervention, nom du produit visé :
« Hospitalisations des personnes âgées par le médecin traitant : admission directe ou par les urgences ? Une étude prospective en court séjour gériatrique ». |
Non |
Aucune
|
11/2014 | 11/2014 |
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.5 Je suis inventeur et/ou détenteur d’un brevet ou d’un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en relation avec le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Les activités que je dirige ou que j’ai dirigées et qui ont bénéficié d’un financement par un organisme à but lucratif dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Le type de versement peut prendre la forme de subventions ou contrats pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versements en nature ou numéraires, matériels, taxe d’apprentissage…
Sont notamment concernés les présidents, trésoriers et membres de bureaux et conseils d’administration.
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Participations financières dans le capital d’une société dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu’il s’agisse d’actions, d’obligations ou d’autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de Mon connaissance immédiate et attendue. Il est demandé d’indiquer le nom de l’établissement, entreprise ou organisme, le type et la qualité des valeurs ou pourcentage du capital détenu.
(Les fonds d’investissement en produits collectifs de type SICAV ou FCP – dont la personne ne contrôle ni la gestion, ni la composition – sont exclus de la déclaration)
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique.
- Proches parents salariés et/ou possédant des intérêts financiers dans toute structure dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Les personnes concernées sont :
– le conjoint (époux[se], ou concubin[e], ou pacsé[e]), parents (père et mère) et enfants de ce dernier ;
– les enfants ;
– les parents (père et mère).
Cette rubrique doit être renseignée si le déclarant a connaissance des activités de ses proches parents.
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Autres liens d’intérêts que je considère devoir porter à la connaissance de FAYR-GP
Autres éléments ou faits susceptibles d’être considérés comme pouvant porter atteinte à Mon indépendance.
Exemple : consultation pour un laboratoire pharmaceutique qui débutera après l’élection du nouveau bureau de FAYR-GP.
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
Fait à Lille
Le Signature obligatoire
Article L. 1454-2 du code de la santé publique
« Est puni de 30 000 euros d’amende le fait, pour les personnes mentionnées aux I et II de l’article L. 1451-1 et à l’article L.1452-3 d’omettre, sciemment, dans les conditions fixées par ce même article, d’établir ou de modifier une déclaration d’intérêts afin d’actualiser les données qui y figurent ou de fournir une information mensongère qui porte atteinte à la sincérité de la déclaration. »
Les informations recueillies seront informatisées et Mon déclaration (à l’exception des informations relatives aux montants déclarés et à l’identité des proches) sera publiée sur le site internet de FAYR-GP. FAYR-GP est responsable du traitement ayant pour finalité la prévention des conflits d’intérêts en confrontant les liens déclarés aux objectifs de la mission envisagé au sein de FAYR-GP.
Conformément aux dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mél à l’adresse suivante : contact@fayrgp.org.
Je soussigné(e), Malika BENFRIHA
Reconnais avoir pris connaissance de l’obligation de déclarer tout lien d’intérêts direct ou par personne interposée avec les entreprises, établissements ou organismes dont les activités, les techniques ou les produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l’organisme au sein duquel j’exerce mes fonctions ou de l’instance collégiale, de la commission, du conseil, du groupe de travail, dont je suis membre ou invité à apporter mon expertise, ainsi qu’avec les sociétés ou organismes de conseil intervenant dans les mêmes secteurs.
Je renseigne cette déclaration en qualité de :
- Membre du conseil d’administration de l’association FAYR-GP
Je m’engage à actualiser ma DPI dès qu’une modification intervient concernant ces liens ou que de nouveaux liens sont noués, et au minimum annuellement même sans modification.
Il m’appartient, à réception de l’ordre du jour d’une réunion, de vérifier si les liens d’intérêt que j’ai déclarés ou qui pourraient apparaître de manière ponctuelle sont compatibles avec ma présence lors de tout ou partie de cette réunion et d’en avertir le bureau restreint de l’association, si possible, avant sa tenue. En cas de conflits d’intérêts, ma présence est en effet susceptible d’entacher d’irrégularité les décisions prises ou les recommandations, références ou avis émis et d’entraîner l’annulation de la décision prise ou de celle qu’aura pu prendre l’association au vu de cette délibération.
- Mon activité principale
1.1. Mon activité principale exercée actuellement
Activité libérale
| ACTIVITÉ | LIEU D’EXERCICE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
Autre (activité bénévole, retraité…)
| ACTIVITÉ | LIEU D’EXERCICE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
Activité salariée
| EMPLOYEUR PRINCIPAL | ADRESSE DE L’EMPLOYEUR | FONCTION OCCUPÉE dans l’organisme | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
|
CHU Assistance Publique Hôpitaux de Marseille
|
Direction des Affaires médicales, Rue Brochier, 13005 Marseille | Interne | Octobre 2011 | Novembre 2015 |
Je n’ai pas d’activité à déclarer dans cette rubrique
1.2. Mes activités exercées à titre principal au cours des cinq dernières années
A ne remplir que si différentes de celles remplies dans la rubrique 1.1.
Activité libérale
| ACTIVITÉ | LIEU D’EXERCICE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
Autre (activité bénévole, retraité…)
| ACTIVITÉ | LIEU D’EXERCICE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
Activité salariée
| EMPLOYEUR PRINCIPAL | ADRESSE DE L’EMPLOYEUR | FONCTION OCCUPÉE dans l’organisme | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
Je n’ai pas d’activité à déclarer dans cette rubrique
- Mes activités exercées à titre secondaire
2.1 Je participe ou j’ai participé à une instance décisionnelle d’un organisme public ou privé dont l’activité, les techniques ou produits entrent dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Sont notamment concernés les établissements de santé, les entreprises et les organismes de conseil, les organismes professionnels (sociétés savantes, réseaux de santé, CNPS), les associations de patients.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
| ORGANISME
(société, établissement, association) |
FONCTION OCCUPÉE
dans l’organisme |
REMUNERATION | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
| Syndicat des internes de Marseille | Présidente | Aucune Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié : |
Mars 2014 | Mars 2015 |
| Aucune Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié : |
||||
| Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.2 J’exerce ou j’ai exercé une activité de consultant, de conseil ou d’expertise auprès d’un organisme (public ou privé) entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Il peut s’agir notamment d’une activité de conseil ou de représentation, de la participation à un groupe de travail, d’une activité d’audit, de la rédaction d’articles ou de rapports d’expertise.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
| ORGANISME
(société, établissement, association) |
THEME ou SUJET TRAITE | REMUNERATION | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
| Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
||||
| Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
||||
| Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.3 Je participe ou j’ai participé à des travaux scientifiques et études pour des organismes publics et/ou privés entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Doivent être mentionnées les participations à des travaux scientifiques, notamment la réalisation d’essais ou d’études cliniques ou précliniques, d’études épidémiologiques, d’études médico-économiques, d’études observationnelles sur les pratiques et prescriptions, etc.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
| ORGANISME DOMAINE NOM DU PRODUIT | SI ESSAIS OU ÉTUDES cliniques ou pré-cliniques | REMUNERATION | DÉBUT (mois/ année) | FIN (mois/ année) |
| Organisme (société, établissement, association) : Domaine et type de travaux : Nom du produit de santé ou sujet traité : |
Type d’étude :
Etude monocentrique Etude multicentrique
Votre rôle : Investigateur principal Investigateur coordonnateur Expérimentateur principal Co-investigateur Expérimentateur non principal |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
||
| Organisme (société, établissement, association) :
Domaine et type de travaux : Nom du produit de santé ou sujet traité :
|
Type d’étude :
Etude monocentrique Etude multicentrique
Votre rôle : Investigateur principal Investigateur coordonnateur Expérimentateur principal Co-investigateur Expérimentateur non principal |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
||
| Organisme (société, établissement, association) :
Domaine et type de travaux : Nom du produit de santé ou sujet traité :
|
Type d’étude :
Etude monocentrique Etude multicentrique
Votre rôle : Investigateur principal Investigateur coordonnateur Expérimentateur principal Co-investigateur Expérimentateur non principal |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.4 J’ai rédigé un article, j’interviens ou je suis intervenu à des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
| ENTREPRISE OU ORGANISME INVITANT
LIEU ET INTITULÉ DE LA RÉUNION SUJET DE L’INTERVENTION, NOM DU PRODUIT VISÉ |
PRISE EN CHARGE
des frais de déplacement |
REMUNERATION | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
| Entreprise ou organisme invitant (société, association) :
Lieu et intitulé de la réunion : Sujet de l’intervention, nom du produit visé : |
Oui
Non |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
||
| Entreprise ou organisme invitant (société, association) :
Lieu et intitulé de la réunion : Sujet de l’intervention, nom du produit visé :
|
Oui
Non |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
||
| Entreprise ou organisme invitant (société, association) :
Lieu et intitulé de la réunion :
Sujet de l’intervention, nom du produit visé :
|
Oui
Non |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.5 Je suis inventeur et/ou détenteur d’un brevet ou d’un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en relation avec le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
| NATURE DE L’ACTIVITÉ ET NOM DU BREVET, PRODUIT
STRUCTURE QUI MET À DISPOSITION LE BREVET, PRODUIT |
PERCEPTION
intéressement |
REMUNERATION | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
| Nature de l’activité et nom du brevet, produit :
Structure qui met à disposition le brevet, produit :
|
Oui
Non |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
||
| Nature de l’activité et nom du brevet, produit :
Structure qui met à disposition le brevet, produit :
|
Oui
Non |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
||
| Nature de l’activité et nom du brevet, produit :
Structure qui met à disposition le brevet, produit :
|
Oui
Non |
Aucune
Au déclarant A un organisme dont vous êtes membre ou salarié :
|
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Les activités que je dirige ou que j’ai dirigées et qui ont bénéficié d’un financement par un organisme à but lucratif dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Le type de versement peut prendre la forme de subventions ou contrats pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versements en nature ou numéraires, matériels, taxe d’apprentissage…
Sont notamment concernés les présidents, trésoriers et membres de bureaux et conseils d’administration.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
| STRUCTURE ET ACTIVITÉ
bénéficiaires du financement |
ORGANISME À BUT
lucratif financeur |
DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
|
|
|||
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|
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|
|
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Participations financières dans le capital d’une société dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu’il s’agisse d’actions, d’obligations ou d’autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de Mon connaissance immédiate et attendue. Il est demandé d’indiquer le nom de l’établissement, entreprise ou organisme, le type et la qualité des valeurs ou pourcentage du capital détenu.
(Les fonds d’investissement en produits collectifs de type SICAV ou FCP – dont la personne ne contrôle ni la gestion, ni la composition – sont exclus de la déclaration)
Actuellement :
| STRUCTURE CONCERNÉE | TYPE D’INVESTISSEMENT |
|
|
|
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|
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Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Proches parents salariés et/ou possédant des intérêts financiers dans toute structure dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Les personnes concernées sont :
– le conjoint (époux[se], ou concubin[e], ou pacsé[e]), parents (père et mère) et enfants de ce dernier ;
– les enfants ;
– les parents (père et mère).
Cette rubrique doit être renseignée si le déclarant a connaissance des activités de ses proches parents.
Actuellement ou, si les activités sont connues, au cours des 5 années précédentes :
| ORGANISMES CONCERNÉS |
|
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Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Autres liens d’intérêts que je considère devoir porter à la connaissance de FAYR-GP
Autres éléments ou faits susceptibles d’être considérés comme pouvant porter atteinte à Mon indépendance.
Exemple : consultation pour un laboratoire pharmaceutique qui débutera après l’élection du nouveau bureau de FAYR-GP.
Actuellement, au cours des 5 années précédentes :
| ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ | COMMENTAIRE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
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Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
Fait à Aix en Provence
Le 23/09/2015 Signature obligatoire
Article L. 1454-2 du code de la santé publique
« Est puni de 30 000 euros d’amende le fait, pour les personnes mentionnées aux I et II de l’article L. 1451-1 et à l’article L.1452-3 d’omettre, sciemment, dans les conditions fixées par ce même article, d’établir ou de modifier une déclaration d’intérêts afin d’actualiser les données qui y figurent ou de fournir une information mensongère qui porte atteinte à la sincérité de la déclaration. »
Les informations recueillies seront informatisées et Mon déclaration (à l’exception des informations relatives aux montants déclarés et à l’identité des proches) sera publiée sur le site internet de FAYR-GP. FAYR-GP est responsable du traitement ayant pour finalité la prévention des conflits d’intérêts en confrontant les liens déclarés aux objectifs de la mission envisagé au sein de FAYR-GP.
Conformément aux dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mél à l’adresse suivante : contact@fayrgp.org.