Je soussignée Juliette PINOT,
Reconnais avoir pris connaissance de l’obligation de déclarer tout lien d’intérêts direct ou par personne interposée avec les entreprises, établissements ou organismes dont les activités, les techniques ou les produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l’organisme au sein duquel j’exerce mes fonctions ou de l’instance collégiale, de la commission, du conseil, du groupe de travail, dont je suis membre ou invité à apporter mon expertise, ainsi qu’avec les sociétés ou organismes de conseil intervenant dans les mêmes secteurs.
Je renseigne cette déclaration en qualité de :
- Membre du conseil d’administration de l’association FAYR-GP
Je m’engage à actualiser ma DPI dès qu’une modification intervient concernant ces liens ou que de nouveaux liens sont noués, et au minimum annuellement même sans modification.
Il m’appartient, à réception de l’ordre du jour d’une réunion, de vérifier si les liens d’intérêt que j’ai déclarés ou qui pourraient apparaître de manière ponctuelle sont compatibles avec ma présence lors de tout ou partie de cette réunion et d’en avertir le bureau restreint de l’association, si possible, avant sa tenue. En cas de conflits d’intérêts, ma présence est en effet susceptible d’entacher d’irrégularité les décisions prises ou les recommandations, références ou avis émis et d’entraîner l’annulation de la décision prise ou de celle qu’aura pu prendre l’association au vu de cette délibération.
- Mon activité principale
1.1. Mon activité principale exercée actuellement
Activité libérale
| ACTIVITÉ | LIEU D’EXERCICE | DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
| Médecin généraliste | Maison de Santé Pluriprofessionnelle des Chênes à Suresnes (92150) | 01/2016 | En cours |
|
Garde en maison médicale de garde
|
Suresnes (92150) | 01/2016 | En cours |
Autre (activité bénévole, retraité…)
Je n’ai pas d’activité à déclarer dans cette rubrique
Activité salariée
| EMPLOYEUR PRINCIPAL | ADRESSE DE
L’EMPLOYEUR |
FONCTION OCCUPÉE
dans l’organisme |
DÉBUT (mois/année) | FIN (mois/année) |
|
Université Paris Descartes
|
12 rue de l’école de médecine 75006 Paris | Chef de clinique universitaire
|
11/2015 | en cours |
1.2. Mes activités exercées à titre principal au cours des cinq dernières années
A ne remplir que si différentes de celles remplies dans la rubrique 1.1.
Activité libérale
Je n’ai pas d’activité à déclarer dans cette rubrique en plus des activités déclarés ci-dessus
Autre (activité bénévole, retraité…)
Je n’ai pas d’activité à déclarer dans cette rubrique en plus des activités déclarés ci-dessus
Activité salariée
Je n’ai pas d’activité à déclarer dans cette rubrique en plus des activités déclarés ci-dessus
- Mes activités exercées à titre secondaire
2.1 Je participe ou j’ai participé à une instance décisionnelle d’un organisme public ou privé dont l’activité, les techniques ou produits entrent dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Sont notamment concernés les établissements de santé, les entreprises et les organismes de conseil, les organismes professionnels (sociétés savantes, réseaux de santé, CNPS), les associations de patients.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.2 J’exerce ou j’ai exercé une activité de consultant, de conseil ou d’expertise auprès d’un organisme (public ou privé) entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.3 Je participe ou j’ai participé à des travaux scientifiques et études pour des organismes publics et/ou privés entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Doivent être mentionnées les participations à des travaux scientifiques, notamment la réalisation d’essais ou d’études cliniques ou précliniques, d’études épidémiologiques, d’études médico-économiques, d’études observationnelles sur les pratiques et prescriptions, etc.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.4 J’ai rédigé un article, j’interviens ou je suis intervenu à des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP.
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
2.5 Je suis inventeur et/ou détenteur d’un brevet ou d’un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en relation avec le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Les activités que je dirige ou que j’ai dirigées et qui ont bénéficié d’un financement par un organisme à but lucratif dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Participations financières dans le capital d’une société dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Proches parents salariés et/ou possédant des intérêts financiers dans toute structure dont l’objet social entre dans le champ de compétence, en matière de promotion de la recherche en soins primaires, de FAYR-GP
Les personnes concernées sont :
– le conjoint (époux[se], ou concubin[e], ou pacsé[e]), parents (père et mère) et enfants de ce dernier ;
– les enfants ;
– les parents (père et mère).
Cette rubrique doit être renseignée si le déclarant a connaissance des activités de ses proches parents.
Actuellement ou, si les activités sont connues, au cours des 5 années précédentes :
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
- Autres liens d’intérêts que je considère devoir porter à la connaissance de FAYR-GP
Je n’ai pas de lien d’intérêt à déclarer dans cette rubrique
Fait à Paris
Le 1 décembre 2016
Article L. 1454-2 du code de la santé publique
« Est puni de 30 000 euros d’amende le fait, pour les personnes mentionnées aux I et II de l’article L. 1451-1 et à l’article L.1452-3 d’omettre, sciemment, dans les conditions fixées par ce même article, d’établir ou de modifier une déclaration d’intérêts afin d’actualiser les données qui y figurent ou de fournir une information mensongère qui porte atteinte à la sincérité de la déclaration. »
Les informations recueillies seront informatisées et Mon déclaration (à l’exception des informations relatives aux montants déclarés et à l’identité des proches) sera publiée sur le site internet de FAYR-GP. FAYR-GP est responsable du traitement ayant pour finalité la prévention des conflits d’intérêts en confrontant les liens déclarés aux objectifs de la mission envisagé au sein de FAYR-GP.
Conformément aux dispositions de la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mél à l’adresse suivante : contact@fayrgp.org.